Actos e Decisões do Governo 1898

- 114- QUADRO DA FAMILIA 1 • lºl~I 1 Nomes e s~breno~e~ ~a.rentesco I Loga.r do na.scimentô j 1 j Profissões ~-1 ' l 1 1 1 _J 1, 1 1 1 1 1 Fez a declaraço.o r,erar1te este ..... .... .... .... Consulado dos Estados-Unidos do Brazil em ...... de ..... . ....... .. ..de 189 ... (Assignatura elo Agente consular). ]Y.[ODELO E Decla,-ar;ões do emif;rante inscripto na lisla gf'ral sob n?......... feilas em presença do Agente consular dos E. - U. do Brazil em ........................ . ....... , por or,casião de ser este examinado na primeira revista para o embarque no vapor ................. .. .......... .por conta do contracto de immigraçfto rlo cidarlao .... .. ... . . .. .. . .. ~ ................ ..... ........ .. . Iutenogado pelo Agente conc:ular quacs as pessoas que o acompanham conslituindo a sua fam ili a e qual a relação de paL'entesco das mesmas pessoas para com ell e : co11fi1·moii o que se achava expresso nu lista gcr: ..d p resente, á excepção das pe soas que na mesma lista vao indicadas com a nola- 1·ecusado-sobre as quaes ltou ve desaccôrdo . In! errogado se qualquer quan ti a, que de::ipemleu para o despacho dos seus .Japeis, lhe foi exigida pelo contracbnte ou por seus agentes, como estip8ndio marcado em virtude do seu <:ontracto para a immigração, ou se foi convencionada par– lic:ularmente entre o interessado e o me mo agente, rc pon- deu ........ (n·eNle ou n'<u1uelle) ... ...... .... . senlirlo . Interrogado se alguem lhe reclamou dinheiro a pretexto de qualquer oulra despeza declurou que ... . .......... .... (si111 ou n,io) . . ..................... . ... .... .... .... ... .. ...de .......................... .... de 189.... . O Agen te consular, l